Formulaire de demande de dossier médical par le patient ou son représentant You must have JavaScript enabled to use this form. Aucune information médicale ne sera transmise par mail ni par fax afin de garantir la confidentialité et le secret du dossier médical Date(s) d'hospitalisation Sélectionnez la période Sélectionnez la période Sélectionnez la période Item weight Add Add more items Identité du patient : Nom de naissance Nom d'épouse Prénom Date de naissance Adresse Address City/Town ZIP/Postal Code Country - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Sark Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu Türkiye U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Tél Mail Représentant du patient Vous êtes le représentant du patient Nom Prénom Adresse Address City/Town ZIP/Postal Code Country - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Sark Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu Türkiye U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Téléphone Email Vous agissez en qualité de représentant légal - Select - Père ou Mère Tuteur Fournir : Photocopie de la pièce d'identité (recto/verso),Livret de famille et/ou jugement de divorce Fournir Photocopie du jugement de tutelle Transmettre le(s) fichier(s) Choose a file Upload Unlimited number of files can be uploaded to this field.32 MB limit.Allowed types: jpg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, rar. Informations relatives à la demande : La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 et l'arrêt du Conseil d'État en date du 26 septembre 2005 donnent la possibilité soit de demander l'ensemble des documents suivants Vous demandez (plusieurs choix possibles) Ensemble du dossier médical Comptes rendus d'hopsitalisation Comptes rendus de biologie/d'anatomopathologie Comptes rendus d'imagerie Comptes rendus opératoires Reproduction de radiographie sur CD Autre pièce, à préciser Préciser le motif de la demande Préciser les dates d'hospitalisation Préciser les dates d'hospitalisation Préciser les dates d'hospitalisation Item weight Add Add more items Préciser les autres pièces demandées Préciser les autres pièces demandées Préciser les autres pièces demandées Item weight Add Add more items Mode de communication Merci de sélectionner le mode de communication - None - Consultation sur place des pièces du dossier médical. Vous serez contacté pour fixer un rendez-vous Envoi postal en recommandé avec accusé réception avec frais de port Remise de la copie des pièces du dossier au secrétariat situé au Rez de chaussé Tour C – Carémeau Nord. Sans frais de port À défaut de votre venue, un envoi sous pli recommandé de votre dossier vous sera facturé Frais des copies (prix unitaire) :Photocopie – Format A4 : 0,23€Photocopie – Format A34 : 0,36€Cédérom, DVD : 4,24€Frais d'envoi selon tarifs de la poste en vigueurÀ partir de 6,09€ – 20gJusqu'à 16,11€ – 400g Formulaire à retourner dûment complété avec les justificatifs suivants :Une copie recto-verso d’une pièce d’identité avec photoPour un mineur : copie du livret de famille et en cas de divorce, l’ordonnance du juge aux affaires familialesPour un majeur protégé : copie de l’ordonnance du juge des tutelles Pièces à joindre à votre demande Choose a file Upload Maximum 3 files.32 MB limit.Allowed types: jpg, png, txt, pdf, doc, docx, ppt, pptx. Important La signature de ce formulaire implique l’acceptation de votre part du paiement des frais de copie et d’envoi postal. Frais de copies unitaire :0,23 € par format A40,36 € par format A34,24 € par Cédérom, DVDFrais d'envoi selon tarifs de la poste en vigueur :à partir de 6,09 € - 20 kgjusqu'à 16,11 kg - 4 000 gUne seule copie de dossier sera réalisée et adressée par le service de la communication du dossier médical. Tout envoi ou reprographie complémentaire donnera lieu à une nouvelle facturation. CAPTCHA Math question 1 + 9 = Solve this simple math problem and enter the result. E.g. for 1+3, enter 4. Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées. Envoyer Leave this field blank
